困境裡的白衣天使
文黃惠鈴
「人力短缺下，自己就像個女工，上班8小時，只是反射地不停做做做，思考過程變少，我們有時候會很害怕，擔心是不是忽略病人的情況。我有時候會很自責，因為護士被教育要關心病人，但我也愛莫能助……」。
「我畢業沒多久就到一家醫學中心的神經內科病房工作，病房裡很多是中風病人。上白天班，一個護士要照顧7∼8床病人，輪小夜班時要照顧10床，大夜班13∼14床，累昏了。尤其白天醫師來看診、查房、開一堆醫囑，我除了常規該做的事之外，得趕快執行醫囑，如果剛好照顧的病人中有一床狀況不好、病危，可能得每隔一小時量血壓，光忙這個病人就忙不完了，何況還有其他六、七床要照顧，而且通常其他家屬、病人也有問題要問。我常發覺很累，處在壓力下沒辦法好好吃飯，半年內瘦了七、八公斤，也常感冒生病，」兩年後選擇離開臨床護理工作的蘇小姐回憶。
求學時，她的夢想是希望將來當個盡責的南丁格爾，好好照顧病人，但踏入醫院後，她無奈地發現事與願違，即使熱情再多，也被繁重的工作澆熄。
蘇小姐是醫療體系中，默默奉獻的白衣天使的一個縮影，與她相似的故事從不間斷，甚至有愈來愈多護理人員有此心聲。
醫院中最多的工作人員是護理人員，大概佔了3∼4成。你可能曾見過他們或著白衣，或穿粉紅、淺橘，出現在門診、急診、病房、產房等許多地方，站在第一線接觸病人。
但你或許沒發現，現在在醫院裡，這群人正逐漸減少。因為在健保財務壓力下，許多醫院基於成本考量，把節省人事成本列為優先，其中又以節省護理人力最普遍。
因為目前健保並沒有把護理費獨立計費，只在病房費中含56∼60％的護理費。「醫院行政主管就認為我們（護理人員）只是吃飯，沒有幫醫院賺錢。這個情況下，外面待業護士一大堆，但醫院還是呈現人力吃緊狀況，」國際護理榮譽學會中華民國分會理事長、台北榮總護理部主任尹祚芊，直言台灣普遍的護理現象。
＊＊醫院評鑑，大家陽奉陰違
依照財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會訂定的醫院評鑑標準，區域醫院應有專任護理人員每2.5床至少1名，加護病房每床2名；醫學中心應有專任護理人員每2床至少1名。加護病房每床2.5名，手術恢復室每班每床0.5名。
但這樣的評鑑規定，幾乎各家醫院陽奉陰違，頂多在評鑑時做做樣子。實際上護理人員平日照顧的病床數，遠超過評鑑標準。
正著手研改「以病人為中心」的新版醫院評鑑制度，醫策會副執行長薛亞聖無奈地說，新版評鑑制度中原本指出醫學中心、區域醫院、地區醫院等各級醫院，應有多少護理人力配置，但遭醫院反對，結果只好拿掉人力規定。
「要求人力只會造成負擔，不會達成效果，」薛亞聖寄望未來參與評鑑的人從品質，而不是依人數多寡，去考核醫院的護理工作。
但，「人都不夠了，怎麼要求品質？」一家醫學中心的感染控制科護理長抱怨。
目前服務於中部一家公立醫院的外科病房，已有二十多年經驗的一位資深護理人員感慨地說，一個白天班的護理人員以前照顧8∼10床病人已很吃緊，現在要照顧10∼13床，一天8小時的上班時間算下來，每個病人被照顧的護理時數不到1小時，「護理時數太少了，病人常抱怨『人（護士）怎麼那麼少？點滴打完了，小姐怎麼還不來？』」她認為每個病人的護理時數至少要2.2小時才合理，尤其她待的是急性病房，照顧的是急性病患。
「我們都很希望跟病人多接觸，但要照顧的病人數太多，講難聽一點，我們只想趕快把事情做完，」她語氣很無奈。（在她任職的醫院連護理長也遇缺不補，或以約聘方式，兩個單位合聘一個護理長。）
即使在重症病人視為救命生機的醫學中心，一些醫院的恢復室人力也超過醫院評鑑中，一個護士照顧兩床的標準，照顧3∼4床，護理人員抱怨連連。
不該省的，也省
醫院省護理人力，連一些不該省人的單位，例如加護病房、急診，照樣難倖免。
一位權威的心臟外科醫師觀察，在他就職醫院的加護病房，護理人力有時縮到一個人得照顧三床病人，到週末更得照顧四床，「難道週末病人的病情會比較輕嗎？」他質疑。而且有時原本負責行政工作的護理長因人力不足，也得分身照顧病人，「這樣哪能監督、管理新人？」雖然不是護理人員，但站在提供病人好的醫療品質的立場，這位醫師不禁憂心現況。
前一陣子健保局中區分局也曾接到一封來自加護病房護理人員的陳情函，指稱因為就職醫院裁減護理人力，造成留下來的人工作負荷加重，無法好好照顧病人，陳情者擔心自己會出錯。
「加護病房、急診、呼吸照顧病房等單位攸關人命，護理人力只能多，不能少，」健保局中區分局經理蔡淑鈴說，加護病房、急診的人力必須等在那裡，醫院不可以心想佔床率只有6成，就只用6成的護理人力。「你怎麼知道哪天病人來，到時如何能調有經驗的人來？」她懷疑。
縮減護理人力，當每個護理人員被要求照顧比以往更多的病人，偏偏病人的病情又比以往更複雜嚴重，除了激化護理工作固有問題，例如工作負荷加重、輪班（白天、小夜、大夜）壓力變大、工作滿意度更下滑，每位護理人員更精疲力竭、心力交瘁等等之外，更值得注意的是，它會嚴重影響醫療品質，甚至危及病人的生命！
在太平洋彼岸的美國，目前正面臨醫院找不到護士的窘境，公衛學者更早已進行一連串研究，探討護理人力短缺、工作負荷量增大，對醫療品質的危害。
護士少，病人死亡率高
去年《美國醫學會期刊》（JAMA）一篇研究指出，醫院的護理人員照顧的病人數太多時，病人死亡的風險較高。單是讓護士多照顧一個病人，病人30天內死亡的風險就增加了7％。
如果醫院把護理人員平均照顧的病人負荷量，從4個病人增加到6個，病人死亡的風險會多14％，一旦增加到照顧8個病人，病人的死亡率比只照顧4個病人時，更增加到31％。研究更估計，護理人員承受過高的病人負荷量，每年可能在醫療上導致二萬名不必要的死亡數。
另外，美國健康照護政策與研究組織（U.S. Agency for Health Care Policy and Research， AHCPR）幾年前曾進行一項研究，發現病人在執業護理人員較少的醫院動手術，比起護理人力充足的醫院，病人術後較容易發生可避免的併發症，包括尿道感染、肺炎、栓塞、肺充血和其他肺部相關問題。
這篇刊載在1998年護理專業期刊《形象》（Image）的研究指出，在每個病人每天獲得的平均護理時數之外，醫院如多提供1小時的護理時數，術後發生尿道感染的病人數幾乎可以減少10％，發生肺炎的病人可以減少8％。
去年一篇發表在《新英格蘭醫學期刊》的研究，也有類似發現，護理人數少、照護病人的時間短，與病人住院期間是否有嚴重併發症，兩者間有高度正相關。
在台灣，雖然欠缺探討護理人力短缺與醫療品質之間的相關研究，但醫院臨床上，確實已浮現一些隱憂。
醫療錯誤提高
例如，很多醫生該做的事，丟給護士做，護士該做的事，丟給病人家屬做。即使在醫學中心，給藥都不是護士給，而是家屬給。護士把藥一放就走，忙得沒什麼時間說明。但很多藥是有毒性與服藥時間性，家屬可能不知道該怎麼正確給藥，自然影響病人的治療，在台大公衛學院任教的醫策會副執行長薛亞聖指出。
依據多位護理界人士提出的「護理政策人力建言」，台灣病患住院期間，自費雇用病患陪伴員的比例大約佔1成。據統計，台大醫院14％，國泰醫院8％，台北榮總6％，「此為國際間少有的現象，」建言中指出。
更大的隱憂是，可避免的醫療疏失發生的機率跟著提高。
護理步驟難落實是其一。
例如，當病人從開刀房推出送到恢復室時，有的醫院設計「雙重確認」（double sign in）制度，讓開刀房麻醉科護士、恢復室護士共同確認病人重要的生命徵象（如血壓、心跳等），以避免可能發生的疏失，。
但一位恢復室護理人員坦承，她常因為忙著照顧別的病人，跳過雙重確認的程序，直接先簽名，讓麻醉科護士自己填病人的生命徵象。
結果有一次，她又因為忙著照顧別的病人，讓麻醉科護士先填資料，隔一分鐘，她有空過來看病人時，發現病人的血氧值只有八十幾，不同於資料上填的近一百的數值，後來病人的血氧值一直掉，她趕緊用氧氣罩急救，病人才醒過來。當時離她下班還有15分鐘，她流了整身汗：「幸好當時沒有另一個病人在吐，否則我可能忙著照顧吐的人，而忽略掉更危及的病人，」她心有餘悸。雖然不確定那次的血氧值誤差那麼大，是因為麻醉科醫生在病人術後為他打短效止痛藥，藥效引起血氧變化，還是麻醉科小姐無心之錯，但自從那次經驗後，她儘量不先簽名。
沒時間思考
忙著做事，也逼得護理人員沒有時間思考。
待過南部幾家大型醫院加護病房，一位十幾年資歷的護理人員抱怨，人力短缺下，自己就像個女工，上班8小時，只是反射地不停做做做，思考過程變少，「我們有時候會很害怕，擔心是不是忽略病人的情況。我有時候會很自責，因為護士被教育要關心病人，但我也愛莫能助，」她說。
為了省人力、省成本，許多醫院用以時計薪的方式，聘用兼差護理人員，哪個單位有缺，就調到哪個單位。這個單位人力支援差不多了，就再調到另個單位，「這就更難控制護理人員的素質，」北部一家醫學中心的病房護理長憂心。
少用資深護理人員，以較低薪資聘用新人，也是醫院省成本的一個手段。但不少醫院沒有提供資淺護士適切的職前與在職訓練，甚至讓他們在幾乎沒有臨床經驗下，一進醫院就被派去加護病房等重症單位，負起獨立照顧病人的責任，如再加上缺乏資深人員從旁監督，新人想不出錯也難。
去年底發生北城醫院畢業不久的小護士打錯針事件，不少護理人員除了同情小護士的處境，也預期類似的意外恐怕會一再出現。
另方面，醫院機動調度人力，希望護理人員能儘量「通才」，重管理，卻犧牲了品質。
健保局中區分局經理蔡淑鈴指出，有些醫院把管理用到極致，她轄區內一家醫院認為，加護病房護理人力暫時不吃緊，就調去支援人力較吃緊的單位，等原單位需用人，再調回來。但調回來後，「本來照顧病人的工作誰來做？」蔡淑鈴質疑。而且人力來不及回補，原單位其他護理人員的負荷重，照護病人的品質必然堪慮。
「節省成本考驗醫院管理者的智慧，要兼顧病人安全與醫療品質，」蔡淑鈴擔心，東缺西補下，「從整體效應來看，如果讓這群員工過勞，醫療品質也會低落。」
即使醫生也不贊成醫院過度調度人力。
開刀房小姐不認識器械
一位知名的腦外科教授說，他曾多次向醫院開刀房的護理長反映，希望能有一組有經驗的護理人員固定跟他開刀，不要因為調動人力，由資淺的人跟刀，因為沒有經驗的護理人員不僅不知道手術進行中，何時該遞什麼器械給他，搞錯器械之外，甚至可能連他要用的器械都不認識。
這位專開困難複雜病例的教授，就曾碰過進行手術時，沒有一位資深護理人員跟刀，結果沒有人認識他要用的器械，儘管病人的腦袋已經被畫開，儘管他心急如焚，一切也只得等小護士跑去打電話向資深的護理人員求助，問清楚器械放哪裡，手術才能繼續。
「有時還得邊夾住病人的腦動脈瘤，邊轉身告訴資淺的護士我要用什麼器械，」他無奈的語氣中，透露出對手術出錯機率的憂心。
另一位心臟外科醫師也指出，有經驗、資深的護理人員幫助太大，除了熟知器械使手術進行順暢外，也會幫醫生把病人安排得好好的，知道病人在手術檯上該怎麼擺。尤其開心手術搶時間，開刀時間短，病人存活率較高。
「人是有情緒的，尤其外科醫生，當情緒被干擾、護士沒辦法配合，一急、一氣，風險就高，」他認為。
手術成功、住院期間順遂、順利出院、終至治癒等一連串的醫療過程中，受病人感激的光環可能絕大多數時候，加冕於醫生身上，但沒有好的護理人員，或當有一天醫院裡沒有護理人員時，還能有這些順利的醫療成果嗎？
「醫院就是認為我們把他們拉垮，經營困難就是（因為）養了我們這群護士，他們從來沒想到，如果醫院沒有這批護士，醫院怎麼run（經營）下去？尤其住院病人完全靠護理，不是靠醫生，醫生一天頂多只來兩次，」一位護理界大老反問。
護士的角色大
兩年多前，《英國醫學會期刊》有篇研究報告指出，就制度面來說，讓護士變成病人恢復期的主要醫療監督者，以減少醫師的人力負擔，是值得評估引進的新制度。
為了了解病人術後恢復情況，在傳統由醫生主導的病房，或只由護士主導的病房中，病人痊癒進度的差別，英國研究人員特別針對教學醫院及社區醫院共238個病人做研究。
結果顯示，病人的住院天數、死亡率、身體功能恢復情況或是相關的單獨行動表現等，兩者間沒有顯著差異，但在護士主導的病房中，病人比較不需要接受多餘的檢查或用藥。
想要好的醫療品質，護理人員不可或缺。
一個資深有經驗的護理人員能適時幫助醫生發現醫療錯誤，能及時觀察病人的病情變化。
而在冰冷的病房裡，一早醫生還沒來，護理人員就在，晚上醫生走了，護理人員還是在。雖然幾乎跟每個病人非親非故，但護理人員還是盡責地幫病人把屎把尿、翻身拍背、灌食抽痰，有些護理人員還會親切地與病人談笑、關心病人……
一個工作8、9年的護理人員笑說，當護士是她從小的志願。當初不顧全家人反對，她偷偷報考護校，她爸爸得知後，曾氣得整整一年不跟她說話。
有次她媽媽到醫院找她，她帶媽媽參觀她工作的加護病房環境。一走出病房，到了轉角，她永遠記得媽媽因心疼她，眼淚掉了下來，告訴她「別做了，跟媽媽回家」。
她也永遠記得，有個病人一直不停腹瀉，她不斷幫病人清理。病人的兒子進加護病房時，因為怕髒，只用大拇指與食指捏起床單一角，一看到病人身上有排泄物，立刻破口大罵，不理會她解釋自己的確不停地幫病人清理。
當她好聲道歉，並建議病人的兒子跟她一起幫病人換床單、擦身體時，病人的兒子卻立刻後退幾步，不願意照顧自己的父親。而她當時邊流淚，邊為這個非親非故的病人清潔……。
每個護理人員都有一籮筐與病人互動的點點滴滴，即使光環鮮少落在他們身上，多數依然默默奉獻，守護病人的健康。
即使對環境諸多抱怨，處境日艱，許多善良的護理人員對現況只是抱持「忍耐、再忍耐」的認命心態，不敢讓醫院的名字曝光，也深怕自己被指認出來。
但他們得站在第一線接觸病人，如果他們不被醫院重視，如果他們對工作愈來愈不滿，你能期望有多少位滿懷熱情的南丁格爾繼續堅持初衷？病家又能得到多好的醫療品質？
康健雜誌2003年5月 第54期
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