你真的想約我家女兒出門嗎？請先填妥申請表，回寄給我。本申請表若無附上財力證明、工作經驗、家族歷史，以及最近由醫師所開出的診斷報告者，將視為資料不齊全而退件。
姓名：__________________
出生日期：__________________
身高：________體重：________智商：________
學業總平均：________
身分證號碼：______________________駕照號碼：_______________
住址（縣市郵遞區號）：
_________________________________________________________
體適能(本欄請由醫生填寫)︰
(A)5000公尺︰____分____秒(B)仰臥起坐︰_________下/分鐘
(C)伏地挺身︰________下/分鐘(D)立定跳遠︰_________公分
(E)引體向前︰________公分(E)100公尺︰___________秒
醫生簽名︰_______________
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性能力(本欄請由男醫生填寫)︰
(A)陰莖長度︰________公分(B)陰莖莫氏硬度︰______
(C)精蟲密度︰__________隻/ml
(D)精蟲活力︰__________%(E)可連續性交次數(請以自慰代替)︰________次
(F)持久力(測試時擺動頻率為一秒抽動2次)︰_________秒
(G)HIV檢驗︰陽/陰性(H)其他性病︰無/有____________
醫生簽名︰______________
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信用卡號碼：______________________到期日期：_______________
信用額度：___________________發卡銀行：______________________
童子軍階級：____________
你是否擁有一男一女的雙親？_____
雙親結婚多久了？_____
父親職業：_________________母親職業：____________________
全家年總收入：________________
房屋：________棟
參加集會的情形：_____________________________出席頻率？
____________________
．我希望這申請表不會問我的問題是：
．初次遇見一名女子，我最先注意的是她的：
．你以後想要做什麼？
．用50字以內簡述「晚歸」對你的意義。
．用50字以內簡述「不要碰我女兒」對你的意義。
．用50字以內簡述「禁慾」對你的意義。
．你的女兒和老婆及岳母掉到水中，三人都快溺死了，你會先救誰？
親筆簽名：____________________________________
謝謝你的興趣。請容許四到六年的資料處理時間。若審核通過，我們會書面通知。
不要打電話給我們，我們會打給你。
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嘻^^，如果家裡有女兒的可以copy幾張去~~
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